- Размер на текста +
Roche-forms.bg
Електронни формуляри
  • Начало
  • Въпроси
  • Допълнителна информация
  • Контакти

Докладвай нежелана лекарствена реакция при бременност

1Данни за съобщителя
2Детайли за родителите
3Продуктова информация
4Медицинска анамнеза на майката и бащата
5Контрацепция
6Акушерска анамнеза
7Информация за бременността
8Изход от бременността
9Извършени лабораторни тестове/процедури
10Начин на раждане
11Изход от раждането
12Информация за бебето
13Лаб. и/или мед. тестове/процедури на детето/плода
14Допълнителна информация
15EU ISOTRETINOIN (Roaccutane) ДОПЪЛНИТЕЛНА ФОРМА ЗА БРЕМЕННОСТ
16MYCOPHENOLATE MOFETIL (Cellcept) ДОПЪЛНИТЕЛНА ФОРМА ЗА БРЕМЕННОСТ

  • В секции от 1 – 7 и 14 се предоставя информация за родителя и бременността.

    В секции 8 - 12 и 14 се предоставя информация за детето/плода, където е приложимо.

    В секции 15 - 16 се предоставя допълнителна информация за бременност при следните лекарствени продукти: Isotretinoin (Roaccutane) и Mycophelonate Mofetil (CellCept).

  • 1. Данни за съобщителя

    Ще ви бъдем благодарни, ако можете да ни предоставите данните си за контакт по-долу за да можем да проследим събитието и/или да съберем допълнителна информация за съобщението, ако е необходимо.

  • Полетата, които задължително трябва да се попълнят, са маркирани с този символ: *
  • Попълнете само ако сте медицинско лице:
    Помощ
    Ако изберете "Не" това означава, че ще останете Анонимен съгласно ЗЗЛД.
  • 2. Детайли за родителите
    Забележка: Ако разрешаването на поверителността на данните позволява, моля, дайте поне един идентификатор. Моля, уверете се, че възрастта или възрастовата група на пациента се идентифицират, когато е възможно.

  • Полетата, които задължително трябва да се попълнят, са маркирани с този символ: *
  • Най-малко едно от полетата, трябва да бъде попълнено, за да бъде изпратено успешно съобщението: инициали на майката, възраст по време на зачеването или дата на раждане.*
  • Майка
  • Баща (ако е експониран)
  • 3. Данни за лекарствения продукт

    Поне един лекарствен продукт на Рош, разрешен за употреба в България, трябва да бъде посочен.

    Aко знаете само генеричното наименование на лекарствения продукт и не сте сигурни дали е прoдукт на Рош, моля задължително отбележете това в секция 13 - Допълнителна информация.

    Kликнете върху бутона "Добави", за да въведете лекарствен продукт на Рош или друг лекарствен продукт.

    (Впишете всички релевантни лекарства, приемани преди (до 24 месеца за пациентките, лекувани с Erivedge®) и по време на бременността или, ако е експониран бащата, впишете лекарствата, приемани преди зачеването или до 2 месеца след последната доза на Erivedge®. Ако са повече от 5, продължете в секция 13, Допълнителна инфорция)
  • Полетата, които задължително трябва да се попълнят, са маркирани с този символ: *
  • Наименование на лекарствeния продукт на Рош:  
     
    • Редактирай
    • Изтрий
  • Наименование на лекарствения продукт:  
     
    • Редактирай
    • Изтрий
  • Ако е необходимо може да се въведе повече от един лекарствен продукт.
  • 4. Медицинска анамнеза на майката и бащата
  • Майка
  • Баща
  • 5. Контрацепция
  • 6. Акушерска анамнеза
    Kликнете върху бутона "Добави", за да въведете данни за акушерска анамнеза.

  • Коя бременност е под ред:  
     
    • Редактирай
    • Изтрий
  • Ако е необходимо може да се въведе повече от една акушерска анамнеза.
  • 7. Информация за бременността
  • 8. Изход от бременността
  • 9. Извършени лабораторни тестове/процедури преди и след изхода
    Моля, използвайте полетата по-долу за да предоставите всяка достъпна допълнителна информация относно направени медицински тестове и/или направени лабораторни изследвания преди и след изхода на бременността.

    Kликнете върху бутона "Добави", за да въведете извършени медициски/лабораторни изследвания.

  • Извършен лабораторен тест/процедура преди и след изхода:  
     
    • Редактирай
    • Изтрий
  • Ако е необходимо може да се въведе повече от едно извършено медицинско/лабораторно изследване.
  • 10. Начин на раждане
  • 11. Изход от раждането
    Помощ
    Вродени дефекти/аномалии и други събития с плода/бебето
  • 12. Информация за бебето

    Kликнете върху бутона "Добави", за да въведете данни за бебето.

  • Пол:  
     
    • Редактирай
    • Изтрий
  • Ако е необходимо може да се въведът данни за повече от едно бебе.
  • 13. Направени лабораторни и/или медицински тестове/изследвания/процедури на бебето/плода
    Моля, използвайте полетата по-долу за да предоставите всяка достъпна допълнителна информация относно направени лабораторни и/или медицински тестове/изследвания/процедури.

    Kликнете върху бутона "Добави", за да въведете извършени медициски/лабораторни изследвания.

  • Извършено мед. и/или лаб. изследване на детето/плода:  
     
    • Редактирай
    • Изтрий
  • Ако е необходимо може да се въведът повече от един извършен лабораторен тест/процедура на детето/плода.
  • 14. Допълнителна информация
  • Име на продукта  
     
    • Редактирай
    • Изтрий
  • ПРОВЕРКА ЗА ПРЕВЕНЦИЯ НА БРЕМЕННОСТ
  • DD dot MM dot YYYY
  • DD dot MM dot YYYY
  • DD dot MM dot YYYY
  • DD dot MM dot YYYY
  • 16. MYCOPHENOLATE MOFETIL (Cellcept) ДОПЪЛНИТЕЛНА ФОРМА ЗА БРЕМЕННОСТ
    КОНТРАЦЕПЦИЯ И ТЕСТОВЕ ЗА БРЕМЕННОСТ
  • DD dot MM dot YYYY
  • DD dot MM dot YYYY
  • Ако да, уверете се, че секция 4 – Медицинска анамнеза на майката е попълнена
  • Бил ли е пациента на контрацепция?

  • Помощ
    пр. 15mg/kg веднъж седмично или 3mg два пъти дневно или 3mg веднъж вечер
  • Помощ
    Показание, за което е предписано лекарството.
  • Натисни бутона Продължи, за да се върнеш към въпросите или за да добавиш още лекарствени продукти.

  • Ако е експорнирана майката, да се впишат лекарствата, приемани от нея преди и по време на бремеността. Ако е експониран бащата, да се впишат само лекарствата приемани от майката преди зачеването.

  • Помощ
    пр. 15mg/kg веднъж седмично или 3mg два пъти дневно или 3mg веднъж вечер
  • Помощ
    Показание, за което Ви е предписано лекарството.
  • Натисни бутона Продължи, за да се върнеш към въпросите или за да добавиш още лекарствени продукти.

  • Помощ
    Напр.: първа, втора, трета и т.н
  • Натисни бутона Продължи, за да се върнеш към въпросите или за да добавиш предходни беменност.

  • Помощ
    Напр. ПКК, хемоглобин, холестерол, кръвно-захарен профил, ехография, амниоцентеза, ЕКГ и др.
  • Пусни файловете тук или
    Max. file size: 2 MB.
      Mоже да прикачите повече от 1 файл. Разрешените формати са jpg, gif, png, pdf.
    • Натисни бутона Продължи, за да се върнеш към въпросите или за да добавиш още извършени медициски / лабораторни изследвания.

    • Точки по Apagar
    • Данни за педиатър (ако е консултиран):
    • Натисни бутона Продължи, за да се върнеш към въпросите или за да добавиш още информация.

    • Помощ
      Напр. ПКК, урина, ехография и др.
    • Пусни файловете тук или
      Max. file size: 2 MB.
        Mоже да прикачите повече от 1 файл. Разрешените формати са jpg, gif, png, pdf.
      • Натисни бутона Продължи, за да се върнеш към въпросите или за да добавиш още извършени медицински / лабораторни изследвания.

      • (докладвайте търговското име ако е възможно)
      • DD dot MM dot YYYY
      • DD dot MM dot YYYY

      • Декларация за поверителност
      • Условия за ползване
      • Лични данни
      • За контакти
      25.04.2025
      Следвайте ни: Roche в YouTube Roche във Facebook Roche в X Roche в LinkedIn
      • -
      • +

      Рош България има правно задължение да събира и докладва потенциални нежелани събития на компетентните здравните органи. При изпълнението му, данните Ви ще бъдат обработвани добросъвестно и в съответствие със специфичното законодателство на ДПЛБ (Добрата Практика за Лекарствена Безопасност), както е описано в Декларацията за поверителност свързана с лекарствената безопасност. Вашите данни няма да бъдат използвани за други цели.