- Размер на текста +
Roche-forms.bg
Електронни формуляри
  • Начало
  • Въпроси
  • Допълнителна информация
  • Контакти

Докладвай нежелана лекарствена реакция - Представител на Рош

1Данни за съобщителя
2Данни за пациента
3Данни за подозирания лекарствен продукт
4Използвани съпътстващи лекарствени продукти
5Нежелано събитие(я)/Специална ситуация(и)
6Извършени медицински/лабораторни изследвания
7Допълнителна информация
8Информация за лекарствени грешки
  • 1. Данни за съобщителя

    Ако сте представител на Рош, моля попълнете вашите данни за контакт, както и данните за контакт на лицето което ви е съобщило за нежеланата лекарствена реакция, ако е приложимо.

  • Полетата, които задължително трябва да се попълнят, са маркирани с този символ: *
  • Данни на представителя на Рош България
  • Данни на лицето което ви е съобщило за нежеланата лекарствена реакция
    Помощ
    На този въпрос трябва да отговрите, когато има друго лице, предоставило ви информация. Ако няма такова, моля изберете "Не е приложимо" Ако изберете "Не" това означава, че лицето подало ви информация ще остане Анонимно съгласно ЗЗЛД.
  • 2. Данни за пациента
  • Забележка: Ако разрешаването на поверителността на данните позволява, моля, дайте поне един идентификатор. Моля, уверете се, че възрастта или възрастовата група на пациента се идентифицират, когато е възможно.
  • ВАЖНО: Най-малко едно от полетата трябва да бъде попълнено, за да бъде изпратено успешно съобщението: инициали на пациента, пол на пациента, възраст на пациента по време на нежеланото събитие или дата на раждане. *
  • или възраст
  • Помощ
    Отнася се за бебета до 1 годишна възраст.
  • Помощ
    Отнася се за бебета на възраст до 1 месец.
  • Педиатрични случаи
    Забележка: В случай, че датата на раждане не е съобщена, опитайте се да разпределите пациента към една от възрастовите групи, по времето, когато са били наблюдавани на нежеланите събития
  • Новородени и кърмачета:
  • Съзряване на педиатричния пациент в контекста на възрастта:
  • Растеж:
  • Когнитивно и двигателно развитие
  • 3. Данни за подозирания лекарствен продукт

    Подозираният лекарствен продукт може да бъде единствено разрешен за употреба продукт на Рош България.

    Aко знаете само генеричното наименование на подозирания лекарствен продукт и не сте сигурни дали е прoдукт на Рош, моля задължително отбележете това в секция 7 - Допълнителна информация.

    Kликнете върху бутона "Добави", за да въведете подозиран лекарствен продукт.

  • Подозирано лекарство:  
     
    • Редактирай
    • Изтрий
  • Ако е необходимо може да се въведе повече от един подозиран лекарствен продукт.
  • 4. Използвани съпътстващи лекарствени продукти
    Съпътстващи лекарствени продукти са такива приемани за други болестни състояния.

    Kликнете върху бутона "Добави", за да въведете съпътстващ лекарствен продукт.

  • Име на съпътстващ лекарствен продукт:  
     
    • Редактирай
    • Изтрий
  • Ако е необходимо може да се въведе повече от един съпътстващ лекарствен продукт.
  • 5. Нежелано събитие(я)/Специална ситуация(и)
    Нежелано събитие(я)/Специална ситуация(и) може да е симптом (промяна в здравословното състояние, която човек забелязва и съобщава. Напр. болка, гадене, повръщане, висока телесна температура, треска, кашлица, друго) или диагноза (установява се след извършен медицински преглед. Напр. анемия, пневмония, остеопороза, инфаркт, друго).

    Kликнете върху бутона "Добави", за да въведете нежелана лекарствена реакция.

  • Нежелано събитие(я)/Специална ситуация(и):  
     
    • Редактирай
    • Изтрий
  • Ако е необходимо може да се въведе повече от едно нежелано събитие(я)/специална ситуация(и).
  • 6. Извършени медицински/лабораторни изследвания
    Моля, използвайте полетата по-долу за да предоставите всяка достъпна допълнителна информация относно направени медицински тестове и/или направени лабораторни изследвания за оценка на нежеланата лекарствена реакция.

    Kликнете върху бутона "Добави", за да въведете извършени медицински/лабораторни изследвания.

  • Извършен медицински/лабораторeн тест. Моля, опишете вида:  
     
    • Редактирай
    • Изтрий
  • Ако е необходимо може да се въведе повече от едно извършено медицинско/лабораторно изследване.
  • 7. Допълнителна информация
    Моля, използвайте полетата по-долу за да предоставите всяка достъпна допълнителна информация, която знаете.

  • Забележка: Предоставете описание на нежелано събитие (я), съпътстващи състояния и съответната медицинска история (включително начална и крайна дата, ако е приложимо), клинично протичане, причинно-следствената връзка (ако са неизвестни), лечение на нежелано събитие (я) и изход. При педиатрични пациенти, помислете за следната важна информация: Фармацевтична форма и сила на продукта. Дозировка, предписана и / или прилагана (включително единична / дневна и / или обща доза, както и схема на дозиране). Продължителност и обстоятелства на експозиция на продукта. Метод, използван за определяне на дозата. Спазване на лечението. Информация за експозиция на майката и бащата по време на забременяване или бременност, както и експозиция на новороденото / кърмачето чрез кърмене.
  • 8. Информация за лекарствени грешки
    Моля, попълнете всички съобщения за установена или потвърдена лекарствена грешка. Ако друга информация се счита за релевантна, моля, предоставете я в раздел 7.

  • Помощ
    пр. 15mg/kg веднъж седмично или 3mg два пъти дневно или 3mg веднъж вечер
  • Помощ
    Показание, за което е предписано лекарството.
  • Натисни бутона Продължи, за да се върнеш към въпросите или за да добавиш още подозирани лекарствени продукти.

  • Помощ
    Лекарства приемани за същото или други показания (болестни състояния).Това не са лекарствени продукти използвани в последствие за овладяване на нежеланата реакция.
  • Помощ
    пр. 15mg/kg веднъж седмично или 3mg два пъти дневно или 3mg веднъж вечер
  • Помощ
    Показание (болестно състояние), за което Ви е предписано лекарството.
  • Натисни бутона Продължи, за да се върнеш към въпросите или за да добавиш още подозирани лекарствени продукти.

  • Натисни бутона Продължи, за да се върнеш към въпросите или за да добавиш още нежелани реакции.

  • Помощ
    Напр. ПКК, холестерол, кръвно-захарен профил, протромбиново време, ASAT, ALAT, креатенинов клирънс, биопсия, туморни маркери, ехография, ЕКГ, скенер, ЯМР и др.
  • Пусни файловете тук или
    Max. file size: 2 MB.
      Mоже да прикачите повече от 1 файл. Разрешените формати са jpg, gif, png, pdf.
    • Натисни бутона Продължи, за да се върнеш към въпросите или за да добавиш още извършени медицински / лабораторни изследвания.

    • Декларация за поверителност
    • Условия за ползване
    • Лични данни
    • За контакти
    26.04.2025
    Следвайте ни: Roche в YouTube Roche във Facebook Roche в X Roche в LinkedIn
    • -
    • +

    Рош България има правно задължение да събира и докладва потенциални нежелани събития на компетентните здравните органи. При изпълнението му, данните Ви ще бъдат обработвани добросъвестно и в съответствие със специфичното законодателство на ДПЛБ (Добрата Практика за Лекарствена Безопасност), както е описано в Декларацията за поверителност свързана с лекарствената безопасност. Вашите данни няма да бъдат използвани за други цели.